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Datos del asegurado

Nombre Teléfono Celular Número de póliza

Apellido E-mail DNI Patente

Datos del siniestro

Fecha de ocurrencia:

/

Tipo de siniestro

Robo/Hurto Total
Robo de Rueda/s
Rotura de Ventanilla
Rotura de Parabrisas

Hora

horas

minutos

Rotura de Luneta
Daños Parciales
Lesiones a Personas
Otros

Relato de lo sucedido

Marcar con una cruz si corresponde:

Denuncia Policial

Intervencion médica

Declaro que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa información u omisión.

Este formulario es previo a la denuncia administrativa frente a su compañia de seguros, la cual será completada junto con nuestro departamento de siniestros. La misma es de caracter informativo, no declarativo.

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